Cuando una mujer consulta por sofocos, mal descanso, cambios de ánimo, cansancio o dificultad para concentrarse, es fácil que la conversación salte directamente a la terapia hormonal. Sin embargo, antes de discutir qué hormona, qué dosis o qué vía utilizar, hay una pregunta más básica: ¿hemos revisado los hábitos que pueden estar intensificando esos síntomas y condicionando su salud a medio y largo plazo?

El sueño insuficiente, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el sedentarismo, la pérdida de masa muscular, una alimentación poco estructurada y el estrés sostenido no son asuntos secundarios. Pueden aumentar la carga de síntomas, empeorar el perfil cardiometabólico y modificar el riesgo basal con el que se valora cualquier tratamiento. Por eso, en menopausia, los hábitos no son el consejo que se añade al final de la consulta: son parte de la evaluación clínica.

Qué conviene revisar primero

No se trata de entregar una lista genérica de “vida saludable”. Se trata de conocer el punto de partida de esa mujer:

• cómo duerme y si existen despertares frecuentes, ronquidos o sospecha de apnea;
• cuánto alcohol consume y si ha observado que empeora los sofocos o el descanso;
• si fuma;
• cuánto se mueve durante el día y si realiza ejercicio de fuerza de forma regular;
• cómo es su alimentación y si cubre adecuadamente proteínas, fibra y otros nutrientes;
• qué nivel de estrés mantiene y con qué recursos cuenta para manejarlo;
• cómo están la presión arterial, la glucosa, los lípidos, el peso y el perímetro de cintura;
• qué medicamentos utiliza y si alguno puede influir en el sueño, el ánimo o la termorregulación.

También ayuda preguntar cuándo aparecen los síntomas y registrar durante unas semanas su relación con el descanso, el alcohol, el café, las comidas, el ejercicio o las situaciones de estrés. A veces, ese registro permite identificar factores modificables que habían pasado inadvertidos.

Los hábitos son la base, no una prueba que haya que superar

Revisar los hábitos antes de tomar una decisión no significa culpabilizar a la mujer ni exigirle que tolere durante meses síntomas intensos para “demostrar” que lo ha intentado todo. Si los sofocos, los sudores nocturnos u otros síntomas son moderados o intensos, la evaluación de una terapia puede realizarse en paralelo.

La diferencia está en no presentar el tratamiento hormonal como aquello que va a compensar un descanso insuficiente, la inactividad física o un riesgo cardiometabólico desatendido. Puede tratar determinados síntomas, pero no sustituye el trabajo sobre fuerza muscular, alimentación, sueño, tabaco, alcohol o estrés. Esa base seguirá siendo necesaria se utilicen hormonas o no.

Qué lugar puede ocupar la terapia hormonal

Una vez revisado el contexto, conviene definir qué síntoma se quiere tratar y cuánto altera la calidad de vida. La terapia hormonal sistémica es una de las posibilidades que pueden valorarse cuando los síntomas vasomotores, como los sofocos y los sudores nocturnos, afectan de forma importante el bienestar cotidiano. En determinadas mujeres también puede contemplarse por su efecto sobre la pérdida de masa ósea, siempre después de evaluar la indicación, los antecedentes y los riesgos individuales. No es un tratamiento universal para cualquier malestar que aparezca a partir de los 45 años ni la base de la salud durante la menopausia. Su eventual uso tampoco desplaza el trabajo sobre los hábitos.

Cuando el problema se concentra en la vulva, la vagina o el tracto urinario, la conversación es distinta. El estrógeno vaginal en dosis bajas actúa fundamentalmente de forma local y la exposición sistémica es mínima. No conviene mezclar el perfil de una terapia sistémica con el de un tratamiento vaginal local: tienen objetivos y niveles de exposición diferentes.

El momento de inicio modifica la relación beneficio-riesgo

La posición de The Menopause Society y la guía de la European Society of Endocrinology coinciden en un punto central: en mujeres sanas, menores de 60 años o dentro de los diez años posteriores al comienzo de la menopausia, y sin contraindicaciones, la relación beneficio-riesgo suele ser favorable cuando existen síntomas molestos o una indicación ósea concreta.

Esto no significa que al cumplir 60 años la terapia se vuelva automáticamente insegura ni que haya que suspenderla por calendario. Significa que, cuando se inicia más tarde, aumentan los riesgos absolutos de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso y demencia. La duración y la continuidad deben revisarse de forma periódica según la indicación, la respuesta y el riesgo individual.

La terapia hormonal tampoco se prescribe con el objetivo de prevenir una enfermedad cardiovascular o una demencia. Puede tener efectos favorables sobre algunos marcadores, pero esa observación no la convierte en una estrategia preventiva para esas enfermedades.

La vía oral y la transdérmica no son equivalentes

El estrógeno oral pasa primero por el hígado y modifica en mayor medida proteínas de coagulación, triglicéridos y otros parámetros hepáticos. Los parches y geles transdérmicos evitan ese primer paso. Los datos observacionales y las recomendaciones clínicas apuntan a un menor riesgo tromboembólico con la vía transdérmica, una diferencia que puede ser relevante en mujeres con obesidad, migraña, factores cardiovasculares o mayor riesgo de trombosis.

“Menor riesgo” no quiere decir “sin riesgo”. La elección de la vía forma parte de una valoración clínica completa y no de una regla válida para todas.

El útero también cambia la prescripción

Una mujer con útero que utiliza estrógeno sistémico necesita protección endometrial con un progestágeno. Una mujer sin útero, en general, puede utilizar estrógeno solo. Esta diferencia importa porque el perfil de riesgo no es idéntico para el estrógeno solo y para la combinación de estrógeno y progestágeno.

También importa qué progestágeno se emplea, qué pauta se elige y cuánto tiempo se mantiene. Reducir toda esta información a la frase “las hormonas causan cáncer de mama” impide explicar que el riesgo depende del esquema, la duración, la edad y el riesgo basal. Del mismo modo, afirmar que la terapia hormonal “protege de todo” sería científicamente incorrecto.

Después de revisar los hábitos: las preguntas que ordenan la decisión

Una evaluación razonable debería revisar:

• qué síntomas se quieren tratar y cuánto alteran la calidad de vida;
• qué hábitos pueden estar aumentando esos síntomas o el riesgo basal;
• la edad y el tiempo transcurrido desde la última menstruación;
• si la mujer conserva el útero;
• los antecedentes personales y familiares de cáncer de mama y endometrio;
• el riesgo cardiovascular y tromboembólico;
• la presencia de sangrado vaginal no estudiado, enfermedad hepática o antecedentes de eventos vasculares;
• las preferencias de la mujer, incluidas las alternativas no hormonales.

En términos generales, la terapia sistémica suele estar contraindicada ante antecedentes de cáncer de mama o endometrio, accidente cerebrovascular, infarto, tromboembolismo venoso, enfermedad hepática activa o sangrado vaginal sin diagnóstico. Sin embargo, incluso dentro de estos grupos hay decisiones específicas -sobre todo en relación con tratamientos locales- que requieren valoración coordinada con el especialista correspondiente.

La revisión es parte del tratamiento

La guía europea propone revisar el efecto y la tolerabilidad aproximadamente a los tres meses. Esa consulta permite ajustar dosis, vía o formulación. Después se realizan reevaluaciones periódicas. No existe una dosis universal ni una duración que pueda copiarse de una mujer a otra.

La pregunta útil no es “¿la terapia hormonal es buena o mala?”. Antes conviene preguntar: ¿cómo duerme esta mujer?, ¿se mueve y trabaja su fuerza?, ¿fuma?, ¿qué lugar ocupan el alcohol y el estrés?, ¿cómo está su salud cardiometabólica? Después vienen las preguntas sobre el tratamiento: ¿qué síntoma queremos tratar?, ¿qué riesgo basal tiene?, ¿qué vía y qué pauta resultan más adecuadas?, ¿cómo vamos a controlar la respuesta?

En Brilla en Menopausia dedicamos una clase completa a estas decisiones con la Dra. Romina Castagno. El objetivo no es colocar la terapia hormonal en el centro de la menopausia, sino aprender a evaluar primero la base —hábitos, síntomas y riesgo individual— y, a partir de allí, conversar con el equipo médico sobre las opciones disponibles.

Bibliografía

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5. Cardiovascular Risk Associated with Menopause and Menopause Hormone Therapy: A Review and Contemporary Approach to Risk Assessment. Current Atherosclerosis Reports. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41066010/